Den centrala frågeställningen som många undrar över är - varifrån kommer blodflödet?
- Det härrör i de flesta fall från små skador eller sprickor på slidans vägg eller en lättare blödning ifrån cervix. Vid friktion i samband med sexuell aktivitet kan det uppstå små mängder blod från livmodertappen, men dessa är i regel fullkomligt harmlösa, förtydligar Løvendahl Mogstad.
Hon understryker att det är betydelsefullt att regelbundet genomgå gynekologisk cellprovtagning från livmoderhalsen i enlighet med föreskrifterna i screeningprogrammet.
- Om det passerat lång tid sedan din senaste cellprovtagning är det klokt att informera din husläkare eller barnmorska om detta samt att betrakta mindre blödningar med ökad uppmärksamhet.
En annan bakomliggande faktor till blödningar kan vara moderkakans position.
- I enstaka situationer kan blödning under sex bero på att moderkakan är placerad framför livmoderhalsen (placenta previa). Detta identifieras normalt sett genom ultraljud och läkaren kommer att ge dig råd om eventuella restriktioner gällande sexuellt umgänge, förklarar Løvendahl Mogstad.
En annan möjlig anledning är ett missfall.
- Men i så fall förekommer det ändå en blödning - oavsett samlag. Och om det påträffas koagulerat blod är det mycket sällan relaterat till något annat än spontanabort, konstaterar Løvendahl Mogstad.
Att konsultera en läkare kan verka drastiskt om man enbart upptäckt en liten rosa nyans i underkläderna efter en intim stund, men Løvendahl Mogstad anser att man inte bör dröja med att kontakta vårdpersonal.
- Det är absolut inte överdrivet! Jag anser att man bör söka vård om man observerar blödning efter ett intimt möte. Läkaren kan därefter utföra en bedömning baserat på kvinnans beskrivning och genomföra en ytterligare undersökning för att försöka fastställa ursprungsplatsen för blödningen, säger Løvendahl Mogstad.
Barnmorskan Larsen framhåller likaså att man alltid bör ta en blödning på allvar och följa dess utveckling.
- Om du upplever smärta eller börjar blöda rikligare än under menstruation bör du undersöka detta och utreda om blödningen härrör från något annat än slemhinnan, säger Larsen.
Hon poängterar att mängden blod och hur länge blödningen pågår har stor betydelse.
- Jag menar att så länge blödningen är liten och upphör spontant inom ett dygn samtidigt som du mår bra, så är det generellt tryggt att fortsätta ha samlag, säger Larsen.
Løvendahl Mogstad rekommenderar att man väntar en period och sedan försöker igen.
- Jag föreslår att man avvaktar åtminstone en vecka och därefter gör ett nytt försök för att utvärdera om blödningen återkommer, råder Løvendahl Mogstad.
Hon förklarar att det är essentiellt att fastställa den underliggande orsaken innan man återgår till ett aktivt sexliv.
Løvendahl Mogstad uppmanar även till försiktighet med användning av sexhjälpmedel.
- Användning av dildos och liknande redskap ökar risken för infektioner och ger sämre kontroll över rörelser och tryck, vilket kan utlösa blödningar, förklarar hon.
Att ha sex när man är bekymrad över blödningar kan vara utmanande för vissa individer.
- Prata öppet med din partner om detta. För att till fullo kunna njuta av sex och ett harmoniskt förhållande är det fundamentalt att kunna koppla av och känna sig säker på att allt är i sin ordning, framhåller Larsen.
Hon tillägger också att det är fullt möjligt att upprätthålla en intim relation som man är tillfreds med, även om sexlivet kan variera under en period.
- Det viktigaste är att ha möjlighet att diskutera situationen och finna lämpliga sätt att uttrycka omsorg, närhet och ömhet gentemot varandra, säger hon.
De flesta kan ha sex under hela graviditeten om de så önskar, men det existerar undantag.
- Vid risk för missfall eller om moderkakan har lossnat bör man undvika samlag. Om det föreligger risk för prematur förlossning eller om du har en försvagad livmoderhals är det även rekommenderat att avstå. Vid en flerbarnsgraviditet (tvillingar, trillingar, fyrlingar) är rådet likaså att undvika samlag under den sista delen av graviditeten. Du bör även avstå om din partner bär på en herpesinfektion eller annan smitta och den gravida kvinnan ännu inte är infekterad, detaljerar Løvendahl Mogstad.
I domstolen dömdes en man för våldtäkt efter att kvinnan blivit inlagd på akuten med livshotande vaginal blödning. Längst upp i slidan hade kvinnan en 6 cm lång och 5 mm djup bristning. Omedelbar suturering och blodtransfusion räddade kvinnans existens.
Både mannen och kvinnan försäkrade att den sexuella aktiviteten som föregick skadan skedde på frivillig basis, men att minnesbilderna därefter var fragmentariska eftersom båda hade intagit betydande mängder alkohol. Gynekologen som hanterade ärendet kopplade genast in rättsmedicinare, och polisanmälan som läkarna upprättade ledde till tingsrättens slutsats att någon form av våld med objekt (exempelvis dildo eller knytnäve) hade tillgripits.
Fallet överklagades till Göta hovrätt, som kom till en annan uppfattning och frikände mannen. Hovrätten ansåg, efter genomgång av litteratur och en annan gynekologs expertis, att det inte kunde uteslutas att traumat kunde ha orsakats enbart av samlag.
Det finns övertygande bevis i litteraturen på att livshotande skador i slidan kan uppstå vid samtyckande sex. Det handlar givetvis inte om studier med ett stort antal deltagare utan om fallbeskrivningar med enstaka individer. Skadan är nästan alltid lokaliserad högst upp i slidan nära portio.
En del beskrivningar av fallen rapporterar om komplicerade kirurgiska ingrepp via buken för att stoppa blodflödet eller förhindra att tarmen pressas ut genom öppningen i slidan [1, 2]. Vid sexuella övergrepp kan man ofta observera yttre skador, till skillnad från vid frivillig sex, men skadans position och utseende i slidan är likartade [3].
Slidan expanderas maximalt längst upp, vilket bekräftats genom magnetresonanstomografi, och "missionärsställningen" tillåter djupast penetration. Ytterligare faktorer som kan påverka uppkomsten av denna typ av skada är inkompatibilitet mellan slida och penis, sårbarhet i slidan efter klimakteriet, tidigare kirurgiska ingrepp i slidan, bakåtlutad livmoder samt intensiva stötar av penis [4].
I majoriteten av fallen rör det sig om yngre kvinnor. Man skulle kunna tänka sig att den yngre kvinnan besitter större elasticitet och tålighet i slidan mot denna typ av händelse än kvinnan vars östrogennivåer är låga efter menopaus, men den faktiska förklaringen kan vara att den yngre kvinnan har fler sexuella partners och kanske praktiserar sex på ett sätt som ur denna aspekt är mer riskabelt.
Undertecknad har som jourhavande läkare på en framstående gynekologisk klinik handlagt två fall av livshotande blödning efter frivilligt sex. I båda fallen följde mannen med till sjukhuset, och ingen av parterna erkände att det rörde sig om något annat än ett vanligt samlag. Erfarna kollegor (B Larson och B Anzén, pers medd, 2012) vid nuvarande arbetsplats har även varit involverade i ett par liknande ärenden.
Generellt sett kan man som gynekolog vid en större klinik förvänta sig att konfronteras med ett fall av detta slag ungefär en gång per decennium. Emellertid bör man inte, i linje med Tage Danielssons sannolikhetskalkyl gällande Harrisburg 1979, påstå att eftersom sannolikheten för att detta ska ske är så utomordentligt låg så kan det inte inträffa.
Eventuella intressekonflikter: Författaren har agerat som vittne i Göta hovrätt i det omnämnda fallet.
Läkartidningen 39/2012
Lakartidningen.se
Jag träffade Anna på en vernissage i Gamla Stan. Jag var där med en vän, egentligen mest för att få komma ut och göra något annat än att sitta hemma och stirra in i väggen. Anna stod vid ett av konstverken, en abstrakt målning i starka färger, och jag kunde inte låta bli att lägga märke till henne.
Vi började prata, först om konst, sedan om allt möjligt annat. Det visade sig att vi hade mycket gemensamt, inte minst en passion för resor och äventyr. Vi utbytte nummer, och redan dagen efter hörde hon av sig och frågade om jag ville ta en fika.
Våra dejter blev fler och snart insåg jag att jag var förälskad. En kväll, när vi promenerade längs Norr Mälarstrand i solnedgången, stannade jag och tog hennes hand. "Anna," sa jag, "jag tror jag håller på att bli kär i dig." Hon log, lutade sig fram och kysste mig. I det ögonblicket visste jag att det var ömsesidigt.
Nu, flera år senare, är vi gifta och har ett litet barn. Jag är fortfarande tacksam för den där slumpmässiga kvällen på vernissagen som förde oss samman. Det visar bara att kärleken kan dyka upp när man minst anar det, och ibland på de mest oväntade platser.